Question Sheet

必須氏名

必須ふりがな

必須性別

必須生年月日

必須年齢

必須血液型

必須職業

必須メールアドレス

※効果的な受講となるようご回答のほどよろしくお願い申し上げます

~Yukiko Voice~の受講目的を教えてください

運動はされますか？

平均睡眠時間はどれくらいですか？

寝つきは良いですか？

夜中に起きますか？

寝起きは良いですか？

いびき、歯ぎしりなどの自覚症状はありますか？

回数

時間帯1回目

時間帯2回目

時間帯3回目

時間帯4回目

時間帯5回目

お好きな食べ物

水分補給

タバコは吸われますか？

はいと答えられた方は喫煙歴と1日に吸われる本数はどれくらいですか？

アルコールは飲まれますか？

はいと答えられた方は飲酒歴と1日に飲まれる量はどれくらいですか？

カフェイン含有飲料（コーヒー、紅茶、お茶など）は飲まれますか？

はいと答えられた方は1日に飲まれる量はどれくらいですか？

炭酸飲料は飲まれますか？

はいと答えられた方は1日に飲まれる量はどれくらいですか？

香辛料や刺激物の摂取はありますか？

間食はされますか？

はいと答えられた方は何をどれくらい食べられますか？

ストレスや葛藤を感じることはありますか？

気になる自覚症状はありますか？

手足の冷えはありますか？

お通じは毎日ありますか？

お小水1日何回ありますか？

既往歴がある場合はお答えください

その他にチェックを付けられた方は病名をお書きください

チェックを付けられた方は何歳くらいの時ですか？

現在病院にかかっていますか？

現在服用されているお薬やサプリメントはありますか？

美容外科（整形）の経験はありますか？

月経が始まったのはいつ頃ですか？

現在閉経されている方はいつ頃ですか？

月経は順調ですか？

月経周期（月経の始まった日から次の月経が始まるまでの期間）はおよそどれくらいですか？

現在妊娠されていますか？

はいと答えられた方は何か月目ですか？

これまでに子宮筋腫・子宮内膜症・卵巣膿腫などの女性特有疾患の経験はありますか？

はいと答えられた方は病名をお答えください

その他気になることがありましたらご記入ください